胸膜外肋间神经镇痛术

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胸膜外肋间神经镇痛术手术名称

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胸膜外肋间神经镇痛术

胸膜外肋间神经镇痛术别名

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胸膜外肋间神经阻滞镇痛术;胸膜外肋间神经止痛术

胸膜外肋间神经镇痛术分类

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胸外科/胸部创伤手术/肋骨骨折的手术治疗

胸膜外肋间神经镇痛术ICD编码

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99.2902

胸膜外肋间神经镇痛术概述

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肋骨骨折无论是平时或战时均较常见,战时肋骨骨折约占胸部伤的40%~60%,平时约为闭合性胸部创伤的85%。闭合性肋骨骨折可可由直接暴力或间接暴力造成。直接暴力引起的肋骨骨折,骨折断端向内移位,易损伤肋间血管、胸膜或肺等而产生肋骨断端局部血肿、血胸、气胸或血气胸;间接暴力如挤压或坠落伤,胸部前后方向受暴力挤压,压力传递到肋骨中部使其发生骨折,骨折断端向外。枪弹伤或爆炸伤所致的骨折,多为粉碎性骨折。
肋骨骨折多发生在第4~7肋骨,因这些肋骨较长,且前后固定。第1~3肋骨较短,有锁骨、肩胛骨的保护,且位置较深,不易发生骨折。第8~10肋软骨连接构成肋弓,具有弹性缓冲作用,不易折断。第11、12肋为浮肋,前端游离,有较大活动度,骨折更为少见。但外来暴力强大,亦可引起这些肋骨骨折。第1或第2肋骨骨折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折时,应密切注意有无锁骨下血管、神经及胸内脏器损伤。对下位肋骨骨折,要注意有无膈肌及腹腔脏器损伤,特别是肝、脾及肾脏等实质脏器的损伤。儿童及青年肋骨富有弹性,不易发生骨折。因此,儿童及青年胸外伤,有时有内脏损伤而未发生骨折。若发生骨折,说明暴力强烈,更应注意有无胸内脏器损伤。
单纯肋骨骨折如未合并严重胸内脏器损伤,多不严重。疼痛是主要的临床表现,疼痛随呼吸、咳嗽及喷嚏而加重。常因疼痛不敢深呼吸及咳嗽,易使呼吸道分泌物潴留,引起肺部感染。骨折刺破胸膜和肺组织可发生气胸、血胸或皮下气肿及咯血。骨折处明显压痛,有时可触到骨折断端或可听到骨擦音。前后挤压胸廓,可引起胸壁疼痛,且与局部压痛点一致,为间接压痛阳性。X线检查不仅可以观察骨折情况,而且可以了解有无合并胸内脏器伤。如果肋骨骨折无明显移位,或肋骨骨折位于肋骨与肋软骨交界处,X线胸片上难以看出骨折线,可行超声检查或待3~6周后X线复查看见骨痂阴影。CT扫描对合并肺挫伤、肺内血肿及肺裂伤具有特殊的诊断价值。肋骨骨折的诊断并不困难,但应仔细全面检查,注意有无血胸、气胸及合并其他部位的损伤。X线检查应重复进行,以及时发现延迟性血胸、气胸、肺不张及肺部感染等。
除枪弹伤造成的粉碎性骨折须手术治疗外,无反常呼吸的单纯肋骨骨折多毋须手术固定。主要治疗措施是止痛和预防肺部感染。目前有人推崇使用伤员自控止痛装置(PCA),这一装置允许伤员有限制地自己给予止痛剂,如果操作适当,PCA能使伤员获得适当的镇痛而对呼吸不产生抑制,并可防止其他用药途径的间歇期疼痛。也可采用痛点封闭、肋间神经阻滞或硬膜外置管止痛等。
胸膜外肋间神经镇痛术是在椎旁约7~8cm,损伤肋骨的下一肋间导入硬膜外麻醉导管于壁层胸膜外,并向上超过一正常肋,其镇痛范围为受伤一侧的胸壁。

胸膜外肋间神经镇痛术适应症

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胸膜外肋间神经镇痛术适用于:
1.多根肋骨骨折疼痛剧烈者。
2.多根多处肋骨骨折伴有反常呼吸,影响肺通气功能者。

胸膜外肋间神经镇痛术禁忌症

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1.合并脊柱骨折。
2.合并其他部位损伤,采取硬膜外穿刺或椎旁穿刺所需体位有困难者。

胸膜外肋间神经镇痛术麻醉和体位

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伤员取床旁坐位。

胸膜外肋间神经镇痛术手术步骤

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1.在伤侧的椎旁5cm处选择穿刺点。
2.穿刺部用1%普鲁卡因或1%利多卡因行局部浸润麻醉。
3.用硬膜外穿刺针(tuohy needle)从肋骨上缘穿刺,针尖触及肋骨上缘后再斜向上进入3mm,到达壁层胸膜,退出硬膜外针芯,换上装有5ml生理盐水的10ml注射器,回抽针栓以检查是否刺入肋间血管,轻推针栓有无阻力,若阻力消失则针尖已进入胸膜腔。当证实硬膜外导管针在壁层胸膜以外时将5ml生理盐水注入,然后插入20号硬膜外麻醉导管,其长度超过导管针尖3cm,退出导管针,皮肤缝线固定导管。注入含1.0%利多卡因及肾上腺素的溶液3ml(肾上腺素为1∶20万),观察2min。若伤员没有出现血压升高,心动过速等肾上腺素反应,经导管首次注入0.25%布比卡因液20ml,随后定时补充,以疼痛明显缓解,能有效咳嗽和呼吸为原则,但24h内布比卡因总量应控制在400mg以内。

胸膜外肋间神经镇痛术术中注意要点

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胸膜外肋间神经穿刺应避免刺破胸膜进入胸膜腔或刺入肋间血管。若刺入胸膜腔或肋间血管,应拔出穿刺针,从另一肋间再行穿刺置管。

胸膜外肋间神经镇痛术术后处理

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1.注意观察止痛效果,定时注入止痛剂。
2.导管穿刺部位定时更换敷料,以免发生局部感染。
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科学 医学